Τεριφλουνομίδη και COVID-19

H αγωγή με τεριφλουνομίδη μπορεί να προκαλέσει λεμφοπενία (12 %) και ουδετεροπενία (16%) [1]. Καθώς εμπλέκεται στον πολλαπλασιασμό των αντιδραστικών λεμφοκυττάρων, μπορεί σε ένα βαθμό να αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων, αλλά ταυτόχρονα διερευνάται και ο πιθανός προστατευτικός ρόλος της σε ιογενείς λοιμώξεις [2].

  • Από αναλύσεις μητρώων[3-5] καθώς και από δημοσιευμένα περιστατικά [6,7,10], δεν προκύπτει αυξημένος κίνδυνος σοβαρής νόσησης από λοίμωξη covid-19 , σε ανθρώπους που λαμβάνουν αγωγή με τριφλουνομίδη.
  • Επομένως, η έναρξη και συνέχιση της αγωγής κατά τη διάρκεια της πανδημίας θεωρείται σχετικά ασφαλής [8-10].
  • Επίσης Θεωρείται σχετικά ασφαλής η συνέχιση της θεραπείας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID -19, εφόσον δεν παρατηρείται σημαντική λεμφοπενία ή/και ουδετεροπενία λαμβάνοντας πάντα υπόψιν τις συννοσηρότητες του ασθενούς [10].
  • Σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες σε εμβόλια γρίππης, η τριφλουνομίδη δεν αναμένεται να ελαττώσει σημαντικά την προστατευτική ανοσιακή απάντηση σε μελλοντικά εμβόλια έναντι ιικών πρωτεινών SARS-CoV-2[11].
  • Εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς δεν συστήνονται σε ανθρώπους υπό αγωγή με τεριφλουνομίδη.

Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.

Φουμαρικός Διμεθυλεστέρας και COVID-19

Η αγωγή με φουμαρικό διμεθυλεστέρα μπορεί να προκαλέσει λεμφοπενία [12]. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες κλινικές μελέτες δεν παρουσιάζονται ενδείξεις αυξημένης συχνότητας λοιμώξεων σε σχέση με το placebo10 ,όμως έχουν αναφερθεί περιπτώσεις εμφάνισης προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) κυρίως σε ασθενείς με παρατεταμένη λεμφοπενία (< 800/mm3) και χαμηλά επίπεδα CD8+ T λεμφοκυττάρων [12] Η πιθανή κατασταλτική δράση του, στην αντιγραφή του ιού SARS- CoV-2 βρίσκεται υπό διερεύνησημ [13].

  • Από σειρές ασθενών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, υπό αγωγή με φουμαρικό διμεθυλεστέρα δεν προκύπτουν ενδείξεις αύξησης κινδύνου σοβαρής νόσησης από COVID -19 [3-5].
  • Επομένως, η έναρξη ή συνέχιση της αγωγής κατά τη διάρκεια της πανδημίας θεωρείται ασφαλής, σε ασθενείς χωρίς ή με ήπια λεμφοπενία( > 800/mm3) [8-10]. Επίσης, θεωρείται σχετικά ασφαλής, η συνέχιση της θεραπείας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, εφόσον δεν παρατηρείται σημαντική λεμφοπενία (< 800/mm3), λαμβάνοντας πάντα υπόψιν τις συννοσηρότητες του ασθενούς [10] .
  • O φουμαρικός διμεθυλεστέρας δεν φαίνεται να επιδρά αρνητικά στην ανοσιακή απάντηση σε διάφορα εμβόλια14, επομένως δεν αναμένεται αρνητική επίδραση στη παραγωγή αντισωμάτων σε μελλοντικά εμβόλια έναντι ιικών πρωτεινών SARS-CoV-2.
  • Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των ζώντων εξασθενημένων εμβολίων σε ασθενείς υπό θεραπεία με φουμαρικό διμεθυλεστέρα δεν έχει μελετηθεί επαρκώς [12].

Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.

Τροποποιητές S1-P (fingolimod, siponimod) και COVID-19

Οι ρυθμιστές του συστήματος της σφιγγοσίνης (Fingolimod,Siponimod, Οzanimod) παρεμποδίζουν την έξοδο των Τ λεμφοκυττάρων από τους λεμφαδένες, με αποτέλεσμα τη μείωση των κυκλοφορούντων λεμφοκυττάρων στη περιφέρεια, σε τιμές συνήθως άνω των 200/mm3 στους περισσότερους ασθενείς. Σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες των ρυθμιστών του συστήματος της σφιγγοσίνης, παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος για ευκαιριακές λοιμώξεις [15-17]. Η πιθανή ευεργετική δράση της φιγκολιμόδης στην αντιμετώπιση της καταιγίδας κυτοκινών σε ασθενείς με λοίμωξη SARS-CoV-2 βρίσκεται υπό διερεύνηση [18].

  • Από σειρές ασθενών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, υπό αγωγή με φιγκολιμόδη και σιπονιμόδη, δεν προκύπτουν ενδείξεις αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσηση από COVID -19 [3-5].
  • Η έναρξη ή συνέχιση της αγωγής σε ασθενείς με αριθμό λεμφοκυττάρων > 200 mm3 θεωρείται σχετικά ασφαλής [8-10].
  • Επίσης, θεωρείται σχετικά ασφαλής, η συνέχιση της θεραπείας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, με αριθμό λεμφοκυττάρων > 200/mm3 λαμβάνοντας πάντα υπόψιν τις συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς [10].
  • Καθώς , σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες, η αγωγή με S-1P μπορεί να καταστείλει την ανοσιακή απάντηση σε εμβολιασμούς [19], συστήνεται σχετικά με τα μελλοντικά εμβόλια έναντι SARS-CoV-2, να διενεργείται έλεγχος αντισωμάτων μετά τη διενέργεια του εμβολιασμού, ώστε να εξασφαλιστεί ικανοποιητική παραγωγή αντισωμάτων [10].
  • Εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς δεν συστήνονται σε αυτή τη κατηγορία φαρμάκων.

Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.

Βιβλιογραφία

1. Aubagio (teriflunomide) [prescribing information]. Cambridge (MA): Genzyme Corporation; September 2012. http://products.sanof​i.us/Aubagio/aubag io.html.
2. Gilli F, Li L, Royce DB, et al. Treatment of Theiler’s virus induced demyelinating disease with teriflunomide. J Neurovirol. 2017;23(6):825–38.
3. Sormani MP, De Rossi N, Schiavetti I, Carmisciano L, Cordioli C, Moiola L, Radaelli M, Immovilli P, Capobianco M, Trojano M, Zaratin P, Tedeschi G, Com G, Battaglia MA, Patti F, Salvetti M and Group, Musc-19 Study, Disease Modifying Therapies and COVID-19 Severity in Multiple Sclerosis (6/15/2020). Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3631244
4. Dalla Costa G, Leocani L, Montalban X, Guerrero AI, Sørensen PS, Magyari M, Dobson RJB, Cummins N, Narayan VA, Hotopf M, Comi G; RADAR-CNS consortium. Real-time assessment of COVID-19 prevalence among multiple sclerosis patients: a multicenter European study. Neurol Sci. 2020 Jul;41(7):1647-1650. doi: 10.1007/s10072-020-04519-x. Epub 2020 Jul 2. PMID: 32617741; PMCID: PMC7331489.
5. COViMS Registry. The COViMS Database Public Data Update. www.COViMS.org. Access 11/14/20
6. Maghzi AH, Houtchens MK, Preziosa P, et al. COVID-19 in teriflunomide-treated patients with multiple sclerosis. J Neurol. 2020. https ://doi.org/10.1007/s0041 5-020-09944 -8
7. Mοhn N, Saker F, Bonda V, et al. Mild COVID-19 symptoms despite treatment with teriflunomide and high-dose methylprednisolone due to multiple sclerosis relapse. J Neurol. 2020. https ://doi.org/10.1007/s0041 5-020-09921 -1
8. Berger JR, Brandstadter R, Bar-Or A. COVID-19 and MS disease-modifying therapies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 May 15;7(4): e761. doi: 10.1212/NXI.0000000000000761. PMID: 32414755; PMCID: PMC7238896.
9. MSIF Global COVID-19 advice for people with MS. Available at http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/06/MSIF-Global-advice-on-COVID-19-for-people-with-MS-_-updated17June2020.pdf
10. Zheng C, Kar I, Chen CK, Sau C, Woodson S, Serra A, Abboud H. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic: Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs. 2020 Sep;34(9):879-896. doi: 10.1007/s40263-020-00756-y. PMID: 32780300; PMCID: PMC7417850.
11. Bar-Or A, Freedman MS, Kremenchutzky M, et al. Teriflunomide effect on immune response to influenza vaccine in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2013;81(6):552–8.
12. Spc Tecfidera available at https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tecfidera-epar-product-information_el.pdf
13. Olagnier, D., Farahani, E., Thyrsted, J. et al. SARS-CoV2-mediated suppression of NRF2-signaling reveals potent antiviral and anti-inflammatory activity of 4-octyl-itaconate and dimethyl fumarate. Nat Commun 11, 4938 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-020-18764-3
14. Von Hehn C, Howard J, Liu S, et al. Immune response to vaccines in maintained in patients treated with dimethyl fumarate. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018;5(1): e409.
15. Spc Gilenya available at https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/gilenya-epar-product-information_el.pdf
16. Spc Mayzent available at https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/mayzent-epar-product-information_en.pdf
17. Spc Zeposia available at
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zeposia-epar-product-information_en.pdf
18. Fingolimod in COVID-19 , ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04280588.
19. Kappos L, Mehling M, Arroyo R, et al. Randomized trial of vaccination in fingolimod-treated patients with multiple sclerosis. Neurology. 2015;84(9):872–9.