Το alemtuzumab είναι ένα ανασυνδυασμένο ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα που παράγεται από DNA και στρέφεται κατά της γλυκοπρωτεΐνης CD52 της κυτταρικής επιφάνειας που απαντάται σε υψηλά επίπεδα στα T (CD3+) και τα B (CD19+) λεμφοκύτταρα και σε χαμηλότερα επίπεδα στα φυσικά φονικά κύτταρα, τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα. Το alemtuzumab δρα μέσω αντισωματοεξαρτώμενης δια κυττάρων επιτελούμενης κυτταρόλυσης και μέσω λύσης που επιτελείται από το συμπλήρωμα, μετά τη σύνδεσή του με την κυτταρική επιφάνεια των T και των B λεμφοκυττάρων. Ασκεί ανοσοτροποποιητική δράση μέσω εξάλειψης και επαναποικισμού των λεμφοκυττάρων. Τα CD8+ Τ λεμφοκύτταρα και τα Β λεμφοκύτταρα αποκαθίστανται μέσα σε 3 και 6 μήνες αντίστοιχα μετά τη χορήγηση του. Ο επαναπληθυσμός των CD4+ Τ λεμφοκυττάρων όμως αργεί περισσότερο και μπορεί να χρειαστεί 1 εως 2 χρόνια[1]. Αυτή η ταχέως επανάκαμψη του αριθμού των Β λεμφοκυττάρων εν απουσία των Τ λεμφοκυττάρων, μπορεί να προκαλέσει διάφορες διαταραχές αυτοάνοσης αρχής (θυρεοειδοπάθεια, ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, νεφροπάθεια, κυτταροπενία). Εκτός της επίδρασης του alemtuzumab στην επίκτητη ανοσία, ασκεί δράση και στη φυσική ανοσία μέσω των κυττάρων που εκφράζουν την γλυκοπρωτεϊνη CD52 (μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα)[2].
Στις κλινικές μελέτες φάσης 3, λοιμώξεις εμφανίστηκαν με μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς που βρίσκονταν υπό αγωγή με alemtuzumab έναντι των ασθενών υπό αγωγή με ιντερφερόνη β1α (71% vs 53%)[3]. Τους πρώτους μήνες μετά την χορήγηση του alemtuzumab αυξάνει ο κίνδυνος επανεργοποίησης του HSV καθώς επίσης υπάρχει και ο κίνδυνος μόλυνσης από ευκαιριακά παθογόνα, όπως η λιστέρια4. Μια συγκεντρωτική μελέτη από δεδομένα 6 ετών από τις τυχαιοποιημένες μελέτες, έδειξε ότι ο συνολικός κίνδυνος έναντι λοιμώξεων μειώνεται σε βάθος χρόνου[5].

• Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα δεν είναι ξεκάθαρο αν η χρήση του alemtuzumab αυξάνει τον κίνδυνο για σοβαρή νόσηση από τον SARS CoV2. Από δημοσιευμένα περιστατικά ανθρώπων με πολλαπλή σκλήρυνση υπό αγωγή με alemtuzumab και νόσο COVID-19, η νόσος COVID-19 ήταν ήπιας βαρύτητας ανεξαρτήτως βαθμού λεμφοπενίας[6-10].
• Από την ανάλυση των μητρώων ασθενών11-14, δεν προέκυψε αυξημένος κίνδυνος για σοβαρή νόσηση από λοίμωξη με SARS Cov2, ωστόσο χρειάζεται προσοχή στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων από αυτές τις αναλύσεις καθώς ο αριθμός των ασθενών υπό αγωγή με alemtuzumab ήταν μικρός.
• Δεδομένης της ανοσοκαταστολής που ακολουθεί την έγχυση του alemtuzumab, που σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι και παρατεταμένης διάρκειας, χρειάζεται επιφύλαξη στην έναρξη αγωγής, καθώς και στην χορήγηση του 2ου κύκλου της θεραπείας, ειδικά σε μέρη όπου παρατηρείται έξαρση της επιδημίας.
• Ωστόσο η απόφαση για την έναρξη της αγωγής ή την συνέχισή της θα πρέπει να εξατομικεύεται και σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να τηρούνται ευλαβικά τα μέτρα προστασίας, όπως η κοινωνική αποστασιοποίηση ή ακόμα και η αυτοαπομόνωση του ασθενούς για όσο χρονικό διάστημα διαρκεί η φάση της εξάλειψης των Τ και Β λεμφοκυττάρων15.
• Ένας επιπρόσθετος παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπ΄όψιν είναι η σύνδεση του alemtuzumab με την εμφάνιση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων16 που μπορεί να αυξήσει τον σχετιζόμενο με COVID-19 κίνδυνο θρόμβωσης και ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας17, αν υπάρξει νόσηση με COVID-19 λίγο μετά την χορηγήση του alemtuzumab.

Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.

Βιβλιογραφία

1. Zhang X, Tao Y, Chopra M, et al. Differential reconstitution of T cell subsets following immunodepleting treatment with alemtuzumab (anti- CD52 monoclonal antibody) in patients with relapsing-remitting mul­tiple sclerosis. J Immunol. 2013;191:5867-5874.
2. Gross CC, Ahmetspahic D, Ruck T, et al. Alemtuzumab treatment alters circulating innate immune cells in multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016;3(6):e289. https://doi.org/10.1212/NXI.00000 00000 00028 9.
3. Lemtrada (alemtuzumab) [prescribing information]. Cambridge (MA): Genzyme Corporation; October 2017. http://products.sanofi.us/Lemtrada/Lemtrada.html.
4. Coles, A. J. et al. Alemtuzumab CARE- MS II 5-year follow- up: efficacy and safety findings. Neurology 89, 1117–1126 (2017).
5. Wray, S., Havrdova, E., Snydman, D.R., Arnold, D.L., Cohen, J.A., Coles, A.J., Hartung, H.P., Selmaj, K.W., Weiner, H.L., Daizadeh, N., Margolin, D.H., Chirieac, M.C., Compston, D.A.S., 2019. Infection risk with alemtuzumab decreases over time: pooled analysis of 6-year data from the CAMMS223, CARE-MS I, and CARE-MS II studies and the CAMMS03409 extension study. Mult. Scler. J. 25, 1605–1617. https://doi.org/10.1177/1352458518796675
6. Celsi Fiorella, Galleguillos Lorna. COVID-19 in a multiple sclerosis (MS) patient treated with alemtuzumab: Insight to the immune response after COVID. Multiple Sclerosis and Related Disorders 46 (2020) 102447
7. Eva Fernández-Díaza, et al. COVID-19 and multiple sclerosis: A description of two cases on alemtuzumab. Multiple Sclerosis and Related Disorders 45 (2020) 102402
8. Tiziana Carandini, et al. Alemtuzumab in multiple sclerosis during the COVID-19 pandemic: A mild uncomplicated infection despite intense immunosuppression. Multiple Sclerosis Journal 2020, Vol. 26(10) 1268–1269 DOI:10.1177/1352458520926459
9. Carlos Guevara, et al. Mild COVID-19 infection in a patient with multiple sclerosis and severe depletion of T-lymphocyte subsets due to alemtuzumab. Multiple Sclerosis and Related Disorders 44 (2020) 102314
10. Jorge Matías-Guiu, et al. Potential COVID-19 infection in patients with severe multiple sclerosis treated with alemtuzumab. Multiple Sclerosis and Related Disorders 44 (2020) 102297
11. Sormani MP, De Rossi N, Schiavetti I, Carmisciano L, Cordioli C, Moiola L, Radaelli M, Immovilli P, Capobianco M, Trojano M, Zaratin P, Tedeschi G, Com G, Battaglia MA, Patti F, Salvetti M and Group, Musc-19 Study, Disease Modifying Therapies and COVID-19 Severity in Multiple Sclerosis (6/15/2020). Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3631244
12. COViMS Registry. The COViMS Database Public Data Update. www.COViMS.org. Access 11/15/20
13. Celine Louapre, et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2581
14. Floor C Loonstra, et al. COVID-19 in multiple sclerosis: The Dutch experience. Multiple Sclerosis Journal 1–5 DOI: 10.1177/1352458520942198
15. Zheng C, Kar I, Chen CK, Sau C, Woodson S, Serra A, Abboud H. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic: Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs. 2020 Sep;34(9):879-896. doi: 10.1007/s40263-020-00756-y
16. FDA Drug Safety Communication. FDA warns about rare but serious risks of stroke and blood vessel wall tears with multiple sclerosis drug Lemtrada (alemtuzumab). https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-rare-serious-risks-stroke-and-blood-vessel-wall-tears-multiple-sclerosis-drug
17. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N Engl J Med. 2020;382(20):e60. https ://doi.org/10.1056/NEJMc 20097 87