Οι ant-CD20 θεραπείες περιλαμβάνουν μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν εκλεκτικά τα Β κύτταρα που εκφράζουν το CD20 αντιγόνο. Το CD20 είναι ένα κυτταρικό επιφανειακό αντιγόνο, το οποίο εντοπίζεται στα προ-Β κύτταρα, στα ώριμα Β κύτταρα και τα Β κύτταρα μνήμης, αλλά δεν εκφράζεται στα λεμφικά αρχέγονα κύτταρα και τα πλασματοκύτταρα. Η ικανότητα αποκατάστασης των Β-κυττάρων και η προϋπάρχουσα χυμική ανοσία διατηρούνται. Επιπρόσθετα, η εγγενής ανοσία και ο συνολικός αριθμός των Τ-κυττάρων δεν επηρεάζονται.
Τα φάρμακα αυτής της θεραπευτικής κατηγορίας περιλαμβάνουν το rituximab, το ocrelizumab και το ofatumumab. Ο χρόνος μέχρι την αποκατάσταση των Β λεμφοκυττάρων στις κατώτερες φυσιολογικές τιμές για το ocrelizumab είναι περίπου 72 εβδομάδες1. Το θεραπευτικό και απεικονιστικό όφελος διαρκεί τουλάχιστον 18 μήνες1, σημαντικά μεγαλύτερο διάστημα από την εξάλειψη των Β κυττάρων, πιθανώς λόγω της επίδρασης στα Β κύτταρα μνήμης[2]. Η θεραπεία με ocrelizumab είχε ως αποτέλεσμα την σημαντική μείωση των επιπέδων της IgM ανοσοσφαιρίνης στον ορό των ασθενών στις μελέτες OPERA και ORATORIO[3,4]. Δεδομένα από τα δημοσιευμένα περιστατικά υπό αγωγή με Ocrelizumab και νόσο COVID-19 δείχνουν ευνοϊκή εξέλιξη για τους ασθενείς υπό την συγκεκριμένη αγωγή, χωρίς να αναφέρεται σοβαρή νόσηση από τον ιό στις περισσότερες περιπτώσεις[5-11].
Από τα δεδομένα από τα μητρώα των ασθενών στην Ευρώπη (Ιταλία, Ολλανδία, Γαλλία,) φαίνεται πως υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι οι θεραπείες που στοχεύουν το CD20 – ocrelizumab και rituximab – μπορεί να συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης βαρύτερης COVID-19 νόσο[12-14].
Υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα για το ocrelizumab κσι COVID-19 ανακοινώθηκαν στο 8ο συνέδριο ECTRIMS-ACTRIMS τον Σεπτέμβριο του 2020, και περιλαμβάνουν δεδομένα φαρμακοεπαγρύπνησης που πρoέρχονται από τις παρεμβατικές κλινικές μελέτες της Roche και από αναφορές περιστατικών μετά την κυκλοφορία του ocrelizumab, στη Βάση Παγκόσμιων Δεδομένων Ασφάλειας της φαρμακευτικής εταιρίας. Τα αποτελέσματα από τις κλινικές μελέτες δείχνουν χαμηλό ποσοστό περιστατικών με νόσο COVID-19 (1.3%) ως τον 7ο/2020 σε δείγμα 4000 ασθενών και η πλειοψηφία αυτών ήταν ήπιας/μέτριας βαρύτητας. Ένα άλλο ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι η αύξηση της έκθεσης στη θεραπεία με ocrelizumab δεν συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου λοίμωξης COVID-19, σε αντίθεση με το εύρημα από το Ιταλικό μητρώο[15].
Από τις αναφορές περιστατικών μετά την κυκλοφορία του ocrelizumab, έως τον Ιούλιο του 2020 περισσότεροι από 170.000 ασθενείς με RRMS και PPMS έχουν λάβει θεραπεία με ocrelizumab παγκοσμίως και έχουν αναφερθεί 307 περιστατικά με νόσο COVID-19, με την πλειοψηφία να έχουν ανακάμψει, ενώ ο αυξημένος αριθμός παραγόντων κινδύνου (Ηλικία >50 ετών, υπέρταση, παχυσαρκία, διαβήτης, χρόνια αναπνευστική νόσο, στεφανιαία νόσος χρόνια νεφρική νόσος και καρκίνος ) φάνηκε να σχετίζεται με σοβαρότερη έκβαση[15].
Τα δεδομένα από την φαρμακοεπαγρύπνηση συμπληρώνονται και από τα δεδομένα πραγματικού κόσμου (real world data) για τη σοβαρότητα της νόσου COVID-19 σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση υπό θεραπεία με Ocrelizumab, και ανακοινώθηκαν και αυτά στο 8ο συνέδριο ECTRIMS-ACTRIMS τον Σεπτέμβριο του 202016. Από τα δεδομένα αυτά προκύπτει ότι η πλειοψηφία των ασθενών με νόσο COVID-19 υπό θεραπεία με ocrelizumab (75%) είχαν ήπια νόσο και δεν χρειάστηκαν νοσηλεία. Τα ποσοστά των ασθενών με βαρύτερη νόσο, δηλαδή αυτών που χρειάστηκαν νοσηλεία, μηχανικό αερισμό και αυτών που κατέλειξαν ήταν παρόμοια με αυτά του πληθυσμού με πολλαπλή σκλήρυνση. Ενώ οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση που νοσηλεύτηκαν ήταν σε μεγαλύτερο ποσοστό ηλικιωμένοι, άνδρες, και με συννοσηρότητες όπως καρδιαγγειακή νόσο, όπως σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες. Δεδομένα πραγματικού κόσμου (Real-World Data) για τη νόσο COVID-19 από τον γενικό πληθυσμό και από μητρώα ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση έδειξαν ότι τα ποσοστά θνησιμότητας από COVID-19 σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση υπό θεραπεία με ocrelizumab είναι σε αναλογία, ή χαμηλότερα, των αντίστοιχων του γενικού πληθυσμού και των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση[15].
Με βάση όλα τα ανωτέρω
- η έναρξη αγωγής με ocrelizumab μπορεί να γίνει σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση κατά την περίοδο της πανδημίας λαμβάνοντας υπόψη τις συννοσηρότες του ασθενούς και τον κίνδυνο έκθεσης στον SARS-CoV-2.
- Σε ασθενείς με προοδευτική μορφή, δεδομένων των παραγόντων κινδύνου, όπως είναι η μεγάλη αναπηρία, η μεγαλύτερη ηλικία και οι συννοσηρότητες, το όφελος από τη χρήση ocrelizumab μπορεί να αντισταθμιστεί από τον μεγαλύτερο κίνδυνο Covid19 και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή.
- Όσον αφορά την συνέχιση της αγωγής, αυτή μπορεί να καθυστερήσει πέραν των 6 μηνών10,17, ιδιαίτερα σε περιοχές με μεγάλο ιϊκό φορτίο και σε νοσοκομεία που πιθανώς να αυξάνουν την έκθεση του ασθενούς στον SARS-CoV-2.
- Όπως και άλλες θεραπείες έναντι των Β-κυττάρων, το ocrelizumab μπορεί να μειώσει την χυμική προστατευτική απόκριση έναντι της μελλοντικής ιϊκής πρωτεΐνης SARS-CoV-2 ή της αδρανοποιημένης πρωτεΐνης και είναι ασυμβίβαστη με εμβόλια εξασθενημένου ζώντος οργανισμού[18].
Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.
Βιβλιογραφία
1. Greenfield AL, et al. B cell therapy for Multiple Sclerosis: Entering an era. Ann Neurol 2018 Jan;83(1):13-26
2. Sabatino JJ, Jr., Zamvil SS, Hauser SL. B-Cell Therapies in Multiple Sclerosis. Cold Spring Harb Perspect Med 2018 Jan 22
3. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017 Jan 19;376(3):221-34
4. Montalban X, Hauser SL, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017 Jan 19;376(3):209-20.
5. Paloma Montero-Escribano, et al. Anti-CD20 and COVID-19 in multiple sclerosis and related disorders: A case series of 60 patients from Madrid, Spain. Multiple Sclerosis and Related Disorders 42 (2020) 102185
6. Kulachanya Suwanwongse, Nehad Shabarek. Benign course of COVID-19 in a multiple sclerosis patient treated with Ocrelizumab. Multiple Sclerosis and Related Disorders 42 (2020) 102201
7. Giovanni Novi, et al. COVID-19 in a MS patient treated with ocrelizumab: does immunosuppression have a protective role? Multiple Sclerosis and Related Disorders 42 (2020) 102120
8. Farinaz Safavi, et al. B-cell depleting therapies may affect susceptibility to acute respiratory illness among patients with multiple sclerosis during the early COVID-19 epidemic in Iran. Multiple Sclerosis and Related Disorders 43 (2020) 102195
9. Virginia Meca-Lallana, et al. COVID-19 in 7 multiple sclerosis patients in treatment with ANTI-CD20 therapies. Multiple Sclerosis and Related Disorders 44 (2020) 102306
10. Richard Hughes, et al. COVID-19 in persons with multiple sclerosis treated with ocrelizumab – A pharmacovigilance case series. Multiple Sclerosis and Related Disorders 42 (2020) 102192
11. Mahsa Ghajarzadeh, et al. Favorable outcome after COVID-19 infection in a multiple sclerosis patient initiated on ocrelizumab during the pandemic. Multiple Sclerosis and Related Disorders 43 (2020) 102222
12. Floor C Loonstra, et al. COVID-19 in multiple sclerosis: The Dutch experience. Multiple Sclerosis Journal 1–5 DOI: 10.1177/1352458520942198
13. Celine Louapre, et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2581
14. Sormani MP, De Rossi N, Schiavetti I, Carmisciano L, Cordioli C, Moiola L, Radaelli M, Immovilli P, Capobianco M, Trojano M, Zaratin P, Tedeschi G, Com G, Battaglia MA, Patti F, Salvetti M and Group, Musc-19 Study, Disease Modifying Therapies and COVID-19 Severity in Multiple Sclerosis (6/15/2020). Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3631244
15. Hughes R, et al. MSVirtual2020, the 8th Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting September 11–13, 2020. Platform presentation number: SS02.05
16. DillonP,et al. MSVirtual2020, the 8th Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting, September 11–13, 2020. Presentation number LB1254
17. Juto A, Fink K, Al Nimer F, Piehl F. Interrupting rituximab treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis; no evidence of rebound disease activity. Mult Scler Relat Disord. 2020;37:101468. doi:10.1016/j.msard.2019.101468
18. Van Assen S, Holvast A, Benne CA, et al. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum. 2010;62:75–81.